Resumo em Francês:

L’amélioration de la santé des pauvres est devenue un but pour un certain nombre d’organisations internationales, et notamment la Banque mondiale et l’OMS, ainsi que pour les pouvoirs publics de plusieurs pays dans le cadre de leurs politiques nationales et de leurs programmes d’aide au développement. Ce but reste difficile à atteindre dans la mesure où les données sur l’ampleur et les causes des inégalités de santé font défaut, en particulier dans les pays en développement. Le présent article a pour objectif de combler cette lacune en fournissant des éléments d’information à la fois sur l’amplitude et sur les causes des inégalités de mortalité dans un sous-groupe de la population des pays en développement, à savoir l’enfant de moins de cinq ans. L’article commence par la description des méthodes de mesure appliquées à l’étendue des inégalités de la mortalité infanto-juvénile dans les différentes classes économiques et à la recherche d’écarts significatifs entre les pays. Ces méthodes consistent à construire des courbes de concentration donnant le pourcentage cumulé de décès pour la classe d’âge étudiée pendant la période de référence en fonction du pourcentage cumulé d’enfants nés vivants rangés en fonction de leur situation économique. Les courbes situées bien au-dessus de la diagonale, laquelle représente la ligne d’égalité, indiquent une distribution très inégale de la mortalité avec la classe économique, les décès étant concentrés parmi les plus démunis. L’indice de concentration (égal à deux fois l’aire comprise entre la courbe de concentration et la diagonale) est une mesure de l’inégalité; il prend une valeur négative lorsque les décès sont concentrés parmi les plus pauvres. Nous indiquons un estimateur qui permet de calculer une erreur type de cet indice et, par conséquent, de procéder à des tests de signification. Ces méthodes ont été appliquées aux pays suivants : Afrique du Sud, Brésil, Côte d’Ivoire, Ghana, Népal, Nicaragua, Pakistan, Philippines et Viet Nam. Les données utilisées sont celles de l’étude sur la mesure des niveaux de vie réalisée par la Banque mondiale, sauf dans le cas des Philippines où les données proviennent de l’enquête longitudinale sur la santé et la nutrition de 1991 conduite dans l’île de Cebu. Les taux de mortalité moyens des échantillons calculés avec les données étaient assez proches de ceux obtenus par d’autres sources, et les erreurs types relatives se situaient dans des limites considérées comme acceptables. Les inégalités de mortalité des moins de cinq ans étaient supérieures aux inégalités de mortalité infantile, particulièrement élevées au Brésil, et assez élevées au Nicaragua et aux Philippines. Les inégalités de mortalité chez les moins de cinq ans étaient inférieures en Afrique du Sud, en Côte d’Ivoire et au Népal, tout en étant plus élevées qu’au Ghana, au Pakistan et au Viet Nam.

Resumo em Espanhol:

La mejora de la salud de la población pobre se ha convertido en un objetivo de varias organizaciones internacionales, incluidos el Banco Mundial y la OMS, así como de varios gobiernos nacionales en el marco de sus políticas internas y sus programas de asistencia para el desarrollo. Las actividades encaminadas a ese objetivo se ven dificultadas por la escasez de datos sobre la magnitud y las causas de las desigualdades en salud, sobre todo en los países en desarrollo. En el presente artículo se ha intentado colmar esa laguna generando pruebas científicas sobre la magnitud y las causas de las desigualdades en materia de mortalidad en un sector de la población del mundo en desarrollo, a saber, los niños menores de cinco años. El artículo empieza exponiendo sucintamente los métodos disponibles para medir la magnitud de las desigualdades en materia de mortalidad infantil entre distintos grupos económicos y para analizar la significación de las diferencias entre países. Para ello se elaboran curvas de concentración de los porcentajes acumulativos de defunciones para el grupo de edad en cuestión a lo largo del periodo de referencia frente a los porcentajes acumulativos de niños nacidos, ordenados conforme a su situación económica. Las curvas situadas muy por encima de la diagonal, que corresponde a la línea de igualdad, reflejan una muy desigual distribución de la mortalidad entre los grupos económicos, con las defunciones concentradas entre los más desfavorecidos. El índice de concentración (el doble del área delimitada por la curva de concentración y la diagonal) es una medida de la desigualdad, y tiene valor negativo cuando las defunciones se concentran entre las clases bajas. Se presenta un estimador que permite calcular el error estándar de ese índice, y someterlo así a pruebas de significación. Estos métodos se aplicaron a los siguientes países: Brasil, Côte d’Ivoire, Ghana, Nepal, Nicaragua. Pakistán, Filipinas, Sudáfrica y Viet Nam. Se emplearon datos del estudio de medición de los niveles de vida del Banco Mundial, excepto en el caso de Filipinas, país para el cual se recurrió al estudio longitudinal sobre salud y nutrición realizado en Cebu en 1991. Los cálculos arrojaron tasas de mortalidad promedio muestrales razonablemente próximas a las de otras fuentes, con errores estándar relativos que estaban dentro de los límites admisibles. Las desigualdades observadas en la mortalidad de menores de cinco años fueron superiores a las correspondientes a la mortalidad de lactantes, y resultaron ser muy pronunciadas en el Brasil, y relativamente altas en Nicaragua y Filipinas. Las desigualdades de mortalidad de los menores de cinco años fueron inferiores en Côte d’Ivoire, Nepal y Sudáfrica, y aún menores en Ghana, el Pakistán y Viet Nam.

Resumo em Inglês:

This paper generates and analyses survey data on inequalities in mortality among infants and children aged under five years by consumption in Brazil, Côte d’Ivoire, Ghana, Nepal, Nicaragua, Pakistan, the Philippines, South Africa, and Viet Nam. The data were obtained from the Living Standards Measurement Study and the Cebu Longitudinal Health and Nutrition Survey. Mortality rates were estimated directly where complete fertility histories were available and indirectly otherwise. Mortality distributions were compared between countries by means of concentration curves and concentration indices: dominance checks were carried out for all pairwise intercountry comparisons; standard errors were calculated for the concentration indices; and tests of intercountry differences in inequality were performed.

Resumo em Francês:

D’après les reportages sur la guerre dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne au cours des années 90, il semblerait que les clivages ethniques et l’appartenance religieuse et raciale creusent les inégalités en matière de santé et de survie entre les groupes ethniques de toute la région, surtout chez les enfants. Paradoxalement, on n’a fait aucune étude systématique sur la disparité des chances de survie de l’enfant parmi les ethnies de la région. Sur la base de données d’enquêtes effectuées dans les années 90 dans 11 pays (Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Mali, Namibie, Niger, Ouganda, République centrafricaine, Rwanda, Sénégal et Zambie), on cherche à savoir, dans cet article, s’il y a des inégalités entre ethnies en matière de mortalité infanto-juvénile en Afrique subsaharienne depuis les années 80 et si elles se sont étendues. Dans chaque pays, on s’est intéressé à un ou deux groupes qui, de par leur situation géographique, pouvaient se distinguer du reste de la population nationale sur le plan de la santé et des chances de survie de l’enfant. Les facteurs retenus pour expliquer l’inégalité des chances de survie de l’enfant entre les différents groupes ethniques étaient les suivants : lieu de résidence dans la plus grande ville, conditions économiques du ménage, niveau d’instruction et état nutritionnel des mères, accès à des services de santé maternelle et infantile modernes, y compris vaccination, caractéristiques de la fécondité et migration. Les résultats sont remarquablement homogènes. Dans les 11 pays, les probabilités de décès pendant les premiers mois ou avant l’âge de 5 ans variaient de manière significative d’un groupe ethnique à l’autre. Jusqu’en 1992, le risque de décès chez les enfants de mère Ashanti au Ghana et de mère Tutsi au Rwanda était plus faible de 20% environ que chez les autres enfants ghanéens et rwandais. Chez les enfants Baoulé en Côte d’Ivoire, Djerma-Songhai au Niger, et Baganda en Ouganda, les probabilités de décès avant l’âge de 5 ans étaient d’un tiers moins élevées que chez les enfants d’autres groupes ethniques du même pays. Les chances de survie étaient particulièrement inégales au Kenya. Les enfants Kalenjin risquaient deux fois moins de décéder avant l’âge de 5 ans que les autres enfants non Kikuyu, bien qu’habitant presque exclusivement en zone rurale. Par ailleurs, les probabilités de décès avant l’âge de 5 ans dans la population très urbanisée des Kikuyu étaient inférieures de 65% chez les nourrissons et de 74% chez les enfants de moins de 5 ans. En Zambie, la mortalité infanto-juvénile était nettement supérieure chez les Bemba. L’analyse multivariée fait apparaître que les différences entre ethnies en matière de mortalité infanto-juvénile sont étroitement liées aux inégalités économiques dans nombre de pays et, peut-être, aux écarts constatés dans l’utilisation des services de santé infantile dans les pays du Sahel. Les disparités économiques à l’origine des différences observées dans la mortalité infanto-juvénile sont peut-être liées à la situation géographique des groupes dans les pays, mais n’ont pas pour cause directe le fait d’habiter dans la plus grande ville du pays. A la fois probants et homogènes, les résultats de cette étude incitent à réserver une place de choix à l’ethnicité dans les théories et analyses de la mortalité infanto-juvénile en Afrique qui tiennent compte de paramètres sociaux, et non purement épidémiologiques. En outre, l’avantage dont jouissent habituellement les groupes ethniques relativement restreints et clairement délimités par rapport à la majorité de la population nationale d’après les critères fondamentaux de bien-être - survie de l’enfant, instruction, logement, etc.- laisse à penser que de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, malgré une pauvreté généralisée, sont aussi marqués par les inégalités sociales que les pays d’autres régions du monde.

Resumo em Espanhol:

Las noticias sobre los conflictos bélicos acaecidos en varios países del África subsahariana durante los años noventa han suscitado preocupación por la posibilidad de que las divisiones étnicas y el solapo de grupos religiosos y raciales den lugar a un aumento de las desigualdades interétnicas en materia de salud y supervivencia en toda la región, sobre todo entre los niños. Paradójicamente, no se ha llevado a cabo ningún estudio sistemático de las desigualdades étnicas en lo tocante a la supervivencia infantil entre los países de la región. En este artículo se utilizan datos reunidos en los años noventa en 11 países (República Centroafricana, Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Malí, Namibia, Níger, Rwanda, Senegal, Uganda y Zambia) para determinar si han existido desigualdades étnicas, y en caso afirmativo si se han ampliado, en materia de mortalidad infantil en el África subsahariana desde los años ochenta. En cada país el interés se centró en uno o dos grupos que, como consecuencia de su situación geográfica, hubiesen podido presentar un estado de salud y unas probabilidades de supervivencia distintos del resto de la población nacional. Entre los factores considerados para intentar explicar las posibles desigualdades en supervivencia infantil entre los grupos étnicos cabe citar el dato de si habitan o no en la principal ciudad del país, la situación económica de la unidad familiar, el nivel educativo y el estado nutricional de las madres, el uso de servicios modernos de salud maternoinfantil, en particular de inmunización, y las pautas de fecundidad y migración. Los resultados muestran una notable coherencia. En los 11 países se observaron diferencias significativas entre los grupos étnicos en lo tocante a la probabilidad de fallecer durante la lactancia o antes de los cinco años. Hasta 1992, los niños de las mujeres ashanti en Ghana y de las tutsi en Rwanda tenían un 20% menos de probabilidades de fallecer que los otros niños ghaneses y rwandeses. Los niños de Baoulé, en Côte d’Ivoire, los djerma-songhai en el Níger y los baganda en Uganda presentaban un riesgo de morir antes de los cinco años inferior en más de un tercio al de los niños de otros grupos étnicos de su país. Las diferencias de supervivencia eran especialmente marcadas en Kenya. Entre los niños kalenjin, el riesgo de fallecer antes de los cinco años equivalía a la mitad del correspondiente a otros niños no kikuyu, pese a que habitan casi exclusivamente en zonas rurales. Al mismo tiempo, el riesgo de los kikuyu, predominantemente urbanos, de morir antes de los cinco años era un 65% más bajo entre los lactantes, y un 74% más bajo entre los niños menores de cinco años. Los lactantes y los niños pequeños bemba presentaban una mortalidad notablemente mayor en Zambia. El análisis multifactorial muestra que las diferencias de mortalidad infantil entre etnias están estrechamente relacionadas con las desigualdades económicas en muchos países, y quizá también con el diferente uso que los países de la región del Sahel hacen de los servicios de salud infantil. Las disparidades económicas que están en la base de la desigual mortalidad infantil pueden estar relacionadas con el entorno geográfico habitual de los grupos en los países, pero no son un resultado directo de su distinta radicación en la ciudad principal del país. La robustez y la coherencia de los resultados de este estudio justifican que la noción de etnicidad pase al primer plano de los análisis y teorías de la mortalidad infantil en África que incorporan consideraciones sociales, no sólo epidemiológicas. Además, teniendo en cuenta la ventaja que supone haber estudiado grupos étnicos relativamente pequeños y claramente definidos, en comparación con la mayoría de la población nacional, con arreglo a indicadores fundamentales del bienestar - supervivencia infantil, educación, vivienda, etc. -, los resultados llevan a pensar que muchos países del África subsahariana, aun en un contexto de pobreza generalizada, presentan desigualdades sociales en grado similar a países de otras regiones del mundo.

Resumo em Inglês:

Accounts by journalists of wars in several countries of sub-Saharan Africa in the 1990s have raised concern that ethnic cleavages and overlapping religious and racial affiliations may widen the inequalities in health and survival among ethnic groups throughout the region, particularly among children. Paradoxically, there has been no systematic examination of ethnic inequality in child survival chances across countries in the region. This paper uses survey data collected in the 1990s in 11 countries (Central African Republic, Côte d’Ivoire, Ghana, Kenya, Mali, Namibia, Niger, Rwanda, Senegal, Uganda, and Zambia) to examine whether ethnic inequality in child mortality has been present and spreading in sub-Saharan Africa since the 1980s. The focus was on one or two groups in each country which may have experienced distinct child health and survival chances, compared to the rest of the national population, as a result of their geographical location. The factors examined to explain potential child survival inequalities among ethnic groups included residence in the largest city, household economic conditions, educational attainment and nutritional status of the mothers, use of modern maternal and child health services including immunization, and patterns of fertility and migration. The results show remarkable consistency. In all 11 countries there were significant differentials between ethnic groups in the odds of dying during infancy or before the age of 5 years. Multivariate analysis shows that ethnic child mortality differences are closely linked with economic inequality in many countries, and perhaps with differential use of child health services in countries of the Sahel region. Strong and consistent results in this study support placing the notion of ethnicity at the forefront of theories and analyses of child mortality in Africa which incorporate social, and not purely epidemiological, considerations. Moreover, the typical advantage of relatively small, clearly defined ethnic groups, as compared to the majority in the national population, according to fundamental indicators of wellbeing - child survival, education, housing, and so forth - suggests that many countries in sub-Saharan Africa, despite their widespread poverty, are as marked by social inequality as are countries in other regions in the world.

Resumo em Francês:

Le présent article propose un cadre qui permet, à partir de quatre notions clés, de conceptualiser la mesure des inégalités de santé et de la rendre opérationnelle. • Premièrement, il y a le principe selon lequel la santé est un élément intrinsèque du bien-être et par conséquent nous devons nous intéresser aux inégalités de santé, qu’elles soient ou non corrélées avec les inégalités touchant à d’autres aspects du bien-être. • Deuxièmement, la mesure des inégalités de santé doit refléter la variété des issues, fatales ou non. Cette notion est opérationnalisée grâce au concept de durée de vie en bonne santé. • Troisièmement, l’espérance de santé individuelle est préférable à la durée de vie en bonne santé individuelle pour rendre compte de la mesure des inégalités de santé car elle exclut les différences de durée de vie vécue en bonne santé simplement dues au hasard. En d’autres termes, le paramètre intéressant dans l’étude des inégalités de santé est la distribution de l’espérance de vie parmi les individus d’une population. • Quatrièmement, il est possible de résumer l’inégalité de la distribution de l’espérance de santé par la mesure des écarts individuels par rapport à la moyenne (c’est-à-dire les écarts entre les individus et la moyenne pour la population) ou la mesure des écarts inter-individus. La formulation exacte de la mesure résumant les inégalités dépend de trois choix normatifs. Une meilleure compréhension de l’avis des personnes concernant ces choix normatifs servira de base à l’étude d’une mesure normalisée de l’OMS des inégalités de santé. L’accent mis sur l’inégalité des risques sanitaires en fonction de l’âge (déterminants de la distribution de l’espérance de santé) pourrait renouveler l’intérêt pour certains problèmes de santé, par exemple les nombreuses expositions professionnelles qui n’ont pas une influence considérable sur le niveau moyen de l’espérance de santé de la population mais qui peuvent contribuer aux risques sensiblement élevés menaçant une petite minorité. Il faudra, pour mesurer la distribution de l’espérance de santé, utiliser les données des enquêtes transversales sur la prévalence de diverses issues non fatales. Lorsqu’on mesure les inégalités de santé, il s’agit essentiellement de comparer la distribution des états de santé des individus au sein des populations, et de comparer entre elles les distributions dans des populations différentes. Il existe un consensus de plus en plus large selon lequel l’amélioration du niveau moyen de santé n’est pas un indicateur suffisant des qualités d’un système de santé. La manière dont cette amélioration est répartie est un aspect tout aussi important de la qualité. Si nous voulons placer les inégalités de santé au cœur du débat politique, nous devons mettre au point de meilleures méthodes de mesure. Ce sera le seul moyen d’évaluer la véritable ampleur du problème et de suivre les progrès accomplis pour le résoudre.

Resumo em Espanhol:

En este artículo se propone un marco para conceptualizar y materializar la medición de las desigualdades sanitarias con arreglo a cuatro nociones fundamentales. • En primer lugar, el principio de que la salud es un componente intrínseco del bienestar y de que, por lo tanto, las desigualdades sanitarias deben ser motivo de preocupación, estén o no relacionadas con otras dimensiones del bienestar. • Segundo, las mediciones de las desigualdades sanitarias deben reflejar todo el espectro de resultados sanitarios, mortales y no mortales. Esta idea se puede aplicar mediante el concepto de años de vida sana. • Tercero, a la hora de medir las desigualdades sanitarias, las esperanzas de salud individuales son preferibles a los años de vida sana individuales, ya que las primeras no incluyen las diferencias en los segundos debidas simplemente al azar. En otras palabras, el dato de interés para estudiar las desigualdades sanitarias es la distribución de la esperanza de salud entre los individuos en la población. •Cuarto, las desigualdades en la distribución de la esperanza de salud pueden resumirse midiendo las diferencias individuales respecto a la media (p. ej., las diferencias entre el individuo y la media de la población) o las diferencias interindividuales. La forma exacta que adopte esa medida sinóptica de las desigualdades dependerá de tres decisiones normativas. Un más profundo conocimiento de las opiniones de las personas acerca de estas decisiones normativas permitirá fundamentar la búsqueda, por parte de la OMS, de una medición estándar de las desigualdades sanitarias. Centrando la atención en las desigualdades relacionadas con los riesgos para la salud específicos de cada edad (que inciden en la distribución de la esperanza de salud), es posible reavivar el interés en algunos problemas de salud, como por ejemplo muchas exposiciones ocupacionales específicas que no contribuyen sensiblemente a la esperanza de salud media de la población pero pueden contribuir a aumentar considerablemente los riesgos para una pequeña minoría. Para medir la distribución de la esperanza de salud habrá que emplear datos de encuestas transversales sobre la prevalencia de diversos resultados de salud no mortales. La medición de las desigualdades en salud consiste fundamentalmente en comparar la distribución del estado de salud de los individuos en las poblaciones y en comparar las distribuciones observadas en distintas poblaciones. Crece el consenso en torno a la idea de que la mejora de los niveles medios de salud no constituye un indicador suficiente del funcionamiento del sistema sanitario. La distribución de esas mejoras constituye una dimensión igualmente importante de ese funcionamiento. A fin de situar las desigualdades sanitarias en el centro del debate de las políticas, debemos desarrollar mejores métodos para medirlas. Sólo así podremos determinar la verdadera magnitud del problema y vigilar los progresos realizados para solucionarlo.

Resumo em Inglês:

This paper proposes an approach to conceptualizing and operationalizing the measurement of health inequality, defined as differences in health across individuals in the population. We propose that health is an intrinsic component of well-being and thus we should be concerned with inequality in health, whether or not it is correlated with inequality in other dimensions of well-being. In the measurement of health inequality, the complete range of fatal and non-fatal health outcomes should be incorporated. This notion is operationalized through the concept of healthy lifespan. Individual health expectancy is preferable, as a measurement, to individual healthy lifespan, since health expectancy excludes those differences in healthy lifespan that are simply due to chance. In other words, the quantity of interest for studying health inequality is the distribution of health expectancy across individuals in the population. The inequality of the distribution of health expectancy can be summarized by measures of individual/mean differences (differences between the individual and the mean of the population) or inter-individual differences. The exact form of the measure to summarize inequality depends on three normative choices. A firmer understanding of people’s views on these normative choices will provide a basis for deliberating on a standard WHO measure of health inequality.

Resumo em Francês:

Cet article résume les conclusions de huit études conduites dans autant de pays sur les inégalités des allocations de ressources dans le secteur de la santé. Les pays considérés représentent des régions très diverses : Afrique du Sud, Burkina Faso et Zambie pour l’Afrique ; Guatemala et Paraguay pour l’Amérique latine; Thaïlande pour l’Asie ; et Kazakhstan et Kirghizistan our l’ex-Union soviétique. On a analysé la distribution socio-économique de l’utilisation des services de santé et des dépenses de santé des ménages à partir des résultats d’enquêtes existantes sur les ménages et à l’aide d’une méthode d’analyse commune à tous les pays. Dans chaque étude, la population a été divisée en quintiles d’après le revenu évalué sur la base des chiffres fournis sur les dépenses de consommation. En Afrique du Sud, en Thaïlande et en Zambie, on a utilisé des échantillons représentatifs de l’ensemble du pays et ailleurs, des échantillons infranationaux. Ces études ont consisté à mesurer les écarts simples par rapport à une situation d’égalité pour différents aspects de l’utilisation des services de santé et des dépenses de santé. Les limites des données diponibles n’ont pas permis de chercher à mesurer les inéquités. Les enquêtes ont été conduites indépendamment les unes des autres, à l’aide de questions formulées de diverses manières sur la morbidité et l’utilisation des prestations de santé et sur la base de différentes périodes de référence. En conséquence, aucune comparaison ne serait appropriée et il n’en a pas été fait entre les pays. D’une manière générale, les groupes de population plus prospères ont davantage de chances de bénéficier de prestations de santé en cas de maladie que les groupes plus pauvres. De fait, des inégalités importantes dans l’accès aux soins ont été relevées dans la quasi-totalité des études. Les populations correspondant aux « quintiles les plus riches » ont davantage de chances de consulter un médecin que les plus pauvres. De même, les plus riches ont, quand ils sont malades, plus de chances de recevoir des médicaments dans tous les pays étudiés, à l’exception du Paraguay. Enfin, les groupes plus riches dépensent davantage, en termes absolus, pour leurs soins de santé. Toutefois, les études ont donné dans plusieurs cas des résultats inattendus. En particulier, il n’apparaît pas du tout de façon systématique que les ménages les plus prospères ont davantage recours à des services privés. De même, ces ménages ne consacrent pas systématiquement à la santé un pourcentage plus élevé de leurs dépenses de consommation que les ménages plus pauvres. Au Burkina Faso, au Paraguay et en Thaïlande, les quintiles supérieurs consacrent à leurs dépenses de santé une plus faible proportion du total de leurs dépenses de consommation que les plus pauvres. Les analyses montrent qu’au sujet des inégalités dans le secteur de la santé, l’intuition pourrait conduire à des décisions politiques erronées. Les constatations n’étant pas toujours conformes aux attentes, il paraît utile de mesurer le sens et l’étendue des inégalités pour que puissent être prises des décisions éclairées. Un exemple de résultat inattendu est que le secteur privé assure une part importante des prestations de santé dont bénéficient les groupes de population les moins prospères dans trois des pays étudiés. En Afrique du Sud, au Guatemala et au Paraguay, plus de 37% des personnes classées dans le quintile correspondant aux dépenses de consommation les plus faibles ont recours à des dispensateurs privés. Il pourrait donc être intéressant de déterminer si ces derniers pourraient êre utilisés dans ces pays et d’autres pays semblables - et de quelle façon - pour améliorer l’accès des plus pauvres aux prestations de santé et réduire ainsi les inégalités. Peut-être pourraiton développer et réguler au mieux le secteur public. Une autre solution serait de subventionner la demande de prestations privées en faveur des plus défavorisés. Une autre solution serait d’accroître la proportion des services financés par le secteur public. Il ressort de ces études qu’il serait souhaitable de conduire de nouvelles recherches en utilisant les mêmes méthodes de collecte et d’analyse des données afin de pouvoir faire des comparaisons interpays. Il conviendrait également d’appliquer des techniques d’analyse plus sophistiquées pour standardiser les quintiles du revenu sur l’âge et sur le sexe et de s’appuyer sur l’analyse multivariée pour répondre aux questions soulevées par les résultats inattendus observés. Les méthodes simples qui ont été utilisées ici ou les techniques plus sophistiquées suggérées pourraient être utilement mises à profit pour mesurer l’impact de modifications précises des politiques de santé sur les inégalités

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En este documento se resumen las conclusiones de ocho estudios específicos de país sobre las desigualdades en la distribución de los recursos sanitarios. Los países son representativos de una amplia variedad de regiones: Burkina Faso, Sudáfrica y Zambia en África; Guatemala y el Paraguay en América Latina; Tailandia en Asia; y Kazajstán y Kirguistán en la antigua Unión Soviética. Se examinan la distribución socioeconómica del uso de los servicios de salud y de los gastos sanitarios familiares a partir de los datos aportados por las encuestas de hogares, aplicando una metodología común de análisis en todos los países. En cada estudio se divide a la población según los quintiles de ingresos, determinados a partir del gasto en consumo notificado. En los trabajos sobre Sudáfrica, Tailandia y Zambia se utilizan muestras representativas del país, mientras que en el caso de los otros países se han utilizado muestras subnacionales. Se han hecho mediciones de las desviaciones simples respecto a la igualdad en diversos aspectos del uso de los servicios de salud y el gasto correspondiente. Debido a algunas limitaciones de los datos, no se han podido medir las inequidades. Las encuestas se llevaron a cabo independientemente unas de otras, formulando de diferentes maneras las preguntas sobre las enfermedades y el uso de los servicios y empleando distintos periodos de rememoración. Por consiguiente, no procede hacer ninguna comparación entre los países. En general, los grupos de población más ricos tienen una mayor probabilidad de conseguir atención sanitaria en caso de enfermedad que los más pobres. En realidad, en casi todos los países analizados se observan altos niveles de desigualdad en el acceso a la atención de salud. Los quintiles más ricos tienen más probabilidades de ver a un médico que los grupos más pobres. Análogamente, en todos los países estudiados, salvo en el Paraguay, los más ricos tienen más probabilidades de recibir medicinas cuando enferman. Los grupos más ricos también gastan más en términos absolutos en atención sanitaria. En varios casos, sin embargo, el estudio ha aportado resultados inesperados. En particular, no hay ningún indicio consistente de que los hogares más ricos recurran más a menudo a la asistencia privada. En comparación con los hogares más pobres, las familias acomodadas no dedican sistemáticamente un mayor porcentaje de sus gastos de consumo a la atención de salud. En Burkina Faso, el Paraguay y Tailandia, los quintiles superiores gastan en asistencia sanitaria una proporción más pequeña de su consumo total que los más pobres. Los análisis efectuados indican que, en lo tocante a las desigualdades en salud, la intuición puede dar lugar a decisiones de política desacertadas. Como los resultados no siempre coinciden con las ideas previamente formadas sobre las desigualdades, parece que convendría medir la magnitud y las tendencias de éstas para informar la formulación de políticas. Un dato inesperado, por ejemplo, es que el sector privado constituye un importante proveedor de atención de salud para los grupos de población más pobres en tres de los países estudiados. Proveedores privados atendieron a más del 37% de los individuos en el quintil de consumo más pobre que solicitó asistencia en Guatemala, el Paraguay y Sudáfrica. Por lo tanto, sería interesante estudiar si en estos y otros países similares se podría utilizar, y de qué manera, a los proveedores privados para aumentar el acceso de los pobres a la atención de salud y reducir las desigualdades en ese sentido. Ello entrañaría probablemente la adopción de medidas que asegurasen la promoción y reglamentación del sector público, así como de sistemas de subvención de la demanda para las personas con menor poder adquisitivo. Estos análisis muestran que es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones con una metodología común para recopilar y analizar datos que faciliten las comparaciones interpaíses. Convendría también emplear técnicas analíticas más perfeccionadas a fin de normalizar las distribuciones por edad y sexo de los ingresos y de articular una respuesta multifactorial a algunas de las preguntas planteadas por los datos inesperados obtenidos. Los métodos sencillos aquí utilizados, o los más complejos que se han sugerido, podrían ser de utilidad para medir la repercusión en las desigualdades de cambios específicos de las políticas de salud

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This paper summarizes eight country studies of inequality in the health sector. The analyses use household data to examine the distribution of service use and health expenditures. Each study divides the population into "income" quintiles, estimated using consumption expenditures. The studies measure inequality in the use of and spending on health services. Richer groups are found to have a higher probability of obtaining care when sick, to be more likely to be seen by a doctor, and to have a higher probability of receiving medicines when they are ill, than the poorer groups. The richer also spend more in absolute terms on care. In several instances there are unexpected findings. There is no consistent pattern in the use of private providers. Richer households do not devote a consistently higher percentage of their consumption expenditures to health care. The analyses indicate that intuition concerning inequalities could result in misguided decisions. It would thus be worthwhile to measure inequality to inform policy-making. Additional research could be performed using a common methodology for the collection of data and applying more sophisticated analytical techniques. These analyses could be used to measure the impact of health policy changes on inequality

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Les soins de santé sont censés constituer un service fondamental, indispensable dans toute lutte contre la pauvreté. Le présent article passe en revue les bénéfices découlant des dépenses publiques consacrées aux soins curatifs dans sept pays africains (Afrique du Sud, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinée, Kenya, Madagascar et République-Unie de Tanzanie). L’analyse de ces bénéfices comprend trois étapes : - l’estimation des subventions unitaires ; - l’affectation des subventions aux utilisateurs ; et - la comparaison de la répartition des subventions entre les différents groupes. La subvention unitaire représente le coût net actuel, pour un gouvernement, d’une consultation dans les établissements de santé. La subvention d’une consultation à l’établissement de soins de santé primaires est moins onéreuse pour un gouvernement qu’une consultation à l’hôpital, et les consultations ambulatoires sont considérablement moins coûteuses que les soins hospitaliers. Au Ghana, une consultation ambulatoire représente le dixième du coût d’un soin hospitalier et en Guinée cette proportion est de 1 pour 7. Les établissements publics dispensent habituellement plus des deux tiers des soins médicaux dans ces pays. Les pauvres ont tendance à se rendre dans ces établissements publics, mais les plus favorisés le font aussi, étant donné la lenteur avec laquelle se développent les soins de santé privés dans la plupart de ces pays. Le fait de combiner les subventions unitaires concernant la prestation des soins de santé avec l’utilisation des établissements de santé fonctionnant à l’aide de fonds publics permet d’estimer les bénéfices découlant des dépenses publiques en matière de santé. Il en ressort deux messages clairs. • Les dépenses de santé consacrées aux soins curatifs en Afrique ne sont pas destinées uniquement aux plus pauvres. La part de la subvention accordée au quintile le plus pauvre est considérablement moindre que celle octroyée aux 20 % les plus riches. • Les dépenses de santé progressent raisonnablement. Si on considère celles-ci comme une part du revenu, les pauvres reçoivent davantage que les plus favorisés. Si le gouvernement accordait à tous les ménages un transfert de revenu plutôt que des soins de santé subventionnés, la répartition du revenu s’améliorerait. S’agissant des bénéfices, il est utile de faire la distinction entre deux déterminants : l’allocation du budget de la santé entre les différents niveaux de services et la part des pauvres dans le total des consultations à chaque niveau de services. L’affectation des dépenses ne favorise pas les pauvres. Les gouvernements consacrent une part importante de leur budget de santé aux services hospitaliers, que les pauvres utilisent rarement. Au Ghana, deux tiers du budget de la santé sont accordés aux services hospitaliers ; une grosse partie est allouée à un grand hôpital universitaire d’Accra. A Madagascar comme au Kenya, plus de la moitié dudit budget est affectée aux hôpitaux. Si l’on veut concentrer les dépenses de santé sur les pauvres en Afrique, il faut donner moins d’argent aux hôpitaux et en octroyer davantage aux établissements de soins de santé primaires. Au Kenya, en Afrique du Sud et en République-Unie de Tanzanie, le seul fait de réallouer le budget aux soins de santé primaires améliorerait le ciblage des pauvres. Dans d’autres pays, la part de la subvention reçue par le quintile le plus pauvre est faible à tous les niveaux de santé, y compris à celui des établissements de soins de santé primaires. Les réallocations budgétaires doivent aller de pair avec une utilisation accrue des établissements de soins de santé primaires par les ménages pauvres. Il est essentiel, à cette fin, que ces ménages modifient leur comportement. Des campagnes de sensibilisation à la santé publique visant les régions géographiques pauvres permettent d’influer directement sur la décision du ménage de se faire soigner à temps. Une autre classe d’interventions comprend la modification des caractéristiques du service fourni. Deux caractéristiques semblent particulièrement importantes : la qualité du service et l’accès aux établissements de santé. Certains éléments donnent à penser que les pauvres seraient prêts à utiliser davantage les services de santé si la qualité et l’accès pouvaient en être améliorés; ils montrent par ailleurs qu’il faut accorder plus d’attention au fait que les femmes pauvres utilisent rarement ces services

Resumo em Espanhol:

Se reconoce que la atención de salud es un servicio básico fundamental en la lucha contra la pobreza. En este artículo se analizan los beneficios que se derivan del gasto público en salud curativa en siete países de África (Côte d’Ivoire, Ghana, Guinea, Kenya, Madagascar, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía). Para determinar esos beneficios se requieren los tres pasos siguientes: - estimación de las subvenciones unitarias; - imputación de las subvenciones a los usuarios; y - comparación de la distribución de las subvenciones entre grupos. La subvención unitaria representa el costo actual neto para el Estado de una visita a los centros de salud. La subvención de una visita a un establecimiento de atención primaria es menos costosa para el Estado que la visita a un hospital, y las visitas de pacientes ambulatorios son considerablemente menos costosas que las visitas de atención hospitalaria. En Ghana el costo de la visita de un paciente ambulatorio equivale a la décima parte del de una visita de atención hospitalaria, y en Guinea la razón es de 1:7. Habitualmente los servicios públicos proporcionan más de dos tercios de la atención médica en estos países. Los pobres suelen depender de los servicios públicos, pero lo mismo ocurre con las clases más acomodadas, debido a la lentitud con que se desarrolla la atención sanitaria privada en la mayoría de esos países. Teniendo en cuenta las subvenciones unitarias de la dispensación de asistencia y el uso que se hace de los centros de salud financiados con fondos públicos, es posible estimar los beneficios logrados con el gasto sanitario público. Del examen se desprenden dos conclusiones claras: • El gasto en atención curativa en África no está bien enfocado a los más pobres. En general la proporción de subvenciones destinada al quintil más pobre era significativamente inferior a la destinada al 20% más rico. • El gasto sanitario es razonablemente progresivo. Como proporción de los ingresos, las clases pobres consiguen más que las acomodadas. Si el Estado transfiriese a todos los hogares unos ingresos en lugar de subvencionar la atención de salud, la distribución de ingresos mejoraría. Conviene distinguir dos factores determinantes de las mejoras de salud, a saber: la distribución del presupuesto sanitario entre los diferentes niveles de asistencia; y la proporción de pobres en las visitas totales a cada nivel de asistencia. La distribución del gasto no favorece a los pobres. Los gobiernos asignan una importante proporción de su presupuesto de salud a los servicios hospitalarios, servicios que en general no utilizan los pobres. En Ghana, dos tercios del presupuesto de salud se dedicaban a los servicios hospitalarios; una parte considerable se destinó a un importante hospital docente construido en Accra. Tanto en Madagascar como en Kenya, más de la mitad del presupuesto de salud se dedicaba a hospitales. Para orientar el gasto sanitario a los pobres en África hay que invertir menos en hospitales y más en centros de atención primaria. En Kenya, Sudáfrica y la República Unida de Tanzanía, la reasignación de partidas presupuestarias a la atención primaria sería una medida que por sí misma mejoraría la focalización de la asistencia en los pobres. En otros países, la proporción de subvenciones recibida por el quintil más pobre fue baja en todos los niveles de asistencia, incluidos los centros de atención primaria. Las reasignaciones presupuestarias deben ir acompañadas de un mayor uso de los centros de atención primaria por los hogares pobres. Para ello, es fundamental introducir cambios en el comportamiento de las familias. Las campañas de sensibilización en materia de salud pública orientadas a las zonas geográficas pobres pueden influir directamente en las decisiones de las familias de buscar atención de salud cuando hace falta. Otro tipo de intervenciones guardan relación con la modificación de las características de los servicios prestados. Dos características parecen particularmente importantes: la calidad de la asistencia y el acceso a los centros. Los datos disponibles parecen indicar que los pobres estarían dispuestos a recurrir más a los servicios de salud si mejorasen tanto su calidad como el acceso a ellos, y señalan asimismo la necesidad de prestar más atención al problema que supone el escaso uso que las mujeres pobres hacen de los servicios de salud

Resumo em Inglês:

Health care is a basic service essential in any effort to combat poverty, and is often subsidized with public funds to help achieve that aim. This paper examines public spending on curative health care in several African countries and finds that this spending favours mostly the better-off rather than the poor. It concludes that this targeting problem cannot be solved simply by adjusting the subsidy allocations. The constraints that prevent the poor from taking advantage of these services must also be addressed if the public subsidies are to be effective in reaching the poor